VOCÊ SABIA QUE O SOLUÇO TEM VÁRIAS CAUSAS?

Alguns pacientes eventualmente procuram o otorrinolaringologista com queixas ou dúvidas relacionadas a soluço. Este tipo de queixa pode ser extremamente desconfortável e constrangedora, principalmente quando se estende por dias ou até meses!

Fenômeno usualmente benigno e transitório, os soluços afetam os indivíduos de forma universal. Raramente são persistentes ou refratários, podendo desencadear efeitos adversos significativos como desnutrição, perda de peso, fadiga, desidratação, insônia e deiscência de feridas. Este tipo de soluço também pode refletir a presença de uma grave doença de base.

Definimos soluço como uma contração muscular involuntária e intermitente dos músculos inspiratórios intercostais e do diafragma (usualmente unilateral, sendo mais frequente no diafragma esquerdo) que resulta em uma rápida inspiração e que termina com o fechamento abrupto da glote, impedindo o influxo de ar e produzindo um som característico.

Diferentemente da tosse, por exemplo, parece não haver uma função fisiológica para o soluço, e não há variação relacionada a fatores geográficos, socioeconômicos ou raciais quanto à sua presença. soluço persistente ou intratável é mais frequente no sexo masculino, em uma proporção de 4 a 5 homens para cada mulher, principalmente acima dos 60 anos, porém, nas formas mais leves, parece não persistir essa diferença.

A maioria dos soluços é comum e de curta duração, não necessitando de intervenção médica. Entretanto, soluços persistentes e refratários necessitam de investigação a fim de se encontrar uma possível etiologia e atuar em sua causa de base.

O mecanismo fisiopatológico exato ainda não foi totalmente esclarecido. Sabe-se atualmente que há uma correlação central entre o núcleo do nervo frênico, a formação reticular, o centro respiratório e o hipotálamo, e também um mecanismo periférico de arco reflexo.

O arco reflexo é composto por 3 partes:

- uma porção aferente, que inclui: o nervo frênico, o nervo vago e a cadeia simpática;

um mediador central: ainda não bem definido;

uma porção eferente, que inclui: o nervo frênico e seus ramos que se direcionam à glote e aos músculos intercostais respiratórios.

Associada a esta via neural, várias estruturas anatômicas estão envolvidas no mecanismo do soluço: epiglote, laringe, músculo hioide, esôfago, estômago, músculos inspiratórios e o diafragma. Isto explica a variedade de condições envolvidas com o surgimento do soluço, apesar de nem sempre ser clara a relação de causa-efeito.

A história clínica pode definir a necessidade ou não de investigação de um quadro de soluços, bem como a possível causa envolvida, desde que seja detalhada e feita com base no conhecimento do diagnóstico diferencial. Vamos ressaltar alguns pontos que devem ser lembrados na história clínica:

Há quanto tempo estão ocorrendo os episódios? A importância dessa classificação se deve ao fato que soluços transitórios serem, em geral, benignos e associados a distensão gástrica, ansiedade e abuso de álcool. Já os casos de soluço persistente e refratário têm mais relação com distúrbios com maior importância clínica.

Há sintoma de trato gastrintestinal alto? Queimação epigástrica, pirose e empachamento devem ser questionados. Boa parte dos casos de soluço tem relação com distúrbios como dispepsia, doença do refluxo, hérnia de hiato, entre outros.

Há quadro de dor associado? Dor abdominal que irradia para ombros sugere irritação diafragmática. O mesmo vale para dor do tipo pleurítica, isto é, dor abdominal sugestiva de peritonite ou dor torácica. Isso porque diversas patologias que acometem a região diafragmática, como pneumonia, abscessos, aneurisma de aorta, infarto agudo do miocárdio, pericardite, entre outros, podem acometer o nervo frênico ou o nervo vago, podendo gerar soluço.

Há sintomas sugestivos de distúrbio psiquiátrico? Principalmente os distúrbios de ansiedade têm relação com crises de soluço. Se houver dúvidas diagnósticas quanto a este tipo de patologia, um dado importante é que soluços noturnos são relacionados apenas a causas orgânicas e não com causas psicogênicas.

Outras condições a serem questionadas na história: uso de álcool ou outras drogas, cirurgia torácica, abdominal ou neurológica. Seja por alteração metabólica ou por lesão em pontos-chave da anatomia relacionada ao controle do soluço, estas são condições que não podem ser esquecidas.

Alguns dados são interessantes quanto ao diagnóstico diferencial. Em uma série da clínica Mayo com 220 pacientes (sendo 82% dos pacientes do sexo masculino), 90% das mulheres tinham uma causa psicogênica para o soluço; já nos homens, isso só ocorria em 7% dos casos. No sexo masculino, 25% dos casos tinham hérnia diafragmática, e em 18% dos casos havia ocorrido cirurgia torácica, abdominal ou neurológica. Em 20% dos pacientes havia doença cerebrovascular ou doença coronariana. Apenas em 5% dos casos havia distúrbio metabólico (na maior parte das vezes, diabetes melito e uremia) e em 10% dos casos não se chegou a um diagnóstico. Boa parte dos doentes tinha duas causas concomitantes. Pacientes com doenças terminais têm como principal causa de soluço a distensão gástrica.

Os soluços transitórios com duração inferior a 48 horas geralmente são causados por distensão gástrica consequente à ingestão de bebidas gaseificadas, aerofagia e insuflação gástrica durante a endoscopia. Outras causas incluem alterações no ambiente e/ou na temperatura gastrintestinal, ingestão excessiva de álcool, tabagismo, ansiedade e estresse emocional.

Os soluços persistentes ou refratários com duração superior a 48 horas possuem mais de 100 causas relacionadas, por isso, a etiologia e a condição associada a estes tipos de soluços foram subdivididas em quatro categorias. 

1.    Irritação dos nervos frênico e vago: é a causa mais comum de soluços persistentes e refratários. Os exemplos de precipitação de irritação deste sistema são:

      - corpo estranho em contato com a membrana timpânica pode irritar o ramo auricular do nervo vago;

      - faringite, laringite ou tumores do pescoço que podem estimular o nervo laríngeo-recorrente (ramo do nervo vago);

      - tumores, bócio, cistos no pescoço, massas mediastinais, anormalidades do diafragma e doenças diafragmáticas – hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, eventração diafragmática, abscesso subfrênico – e até a manipulação intraoperatória podem irritar direta ou indiretamente o nervo frênico.

Nestas sistuações os soluços refratários também são uma complicação incomum da aids. A maioria dos casos é atribuída a candidíase esofágica ou a outras doenças esofágicas.

2.    Doenças do sistema nervoso central: neste grupo, estão incluídos os processos neurológicos infecciosos, vasculares e estruturais, sendo os dois primeiros as causas mais comuns de soluços persistentes e refratários. Estas doenças ocasionariam uma liberação da inibição normal do reflexo do soluço. Entre as causas estruturais estão as de efeito de massa (cerebral e intracraniana), a esclerose múltipla e a siringomielia.

3.    Doenças tóxico-metabólicas: as doenças tóxico-metabólicas e as relacionadas aos efeitos colaterais de medicações podem causar soluços por irritar concomitantemente o sistema nervoso central e os nervos frênico e vago. São exemplos: uremia, intoxicação alcoólica e anestesia geral.

4.    Fatores psicogênicos: esta condição está associada com soluços refratários e episódios autolimitados. Por exemplo: ansiedade, excitação, distúrbio hipocondríaco, estresse e outros transtornos ansiosos; porém vale ressaltar que este é um diagnóstico de exclusão.

Os exames laboratoriais de rotina que devem ser solicitados no paciente com soluço persistente ou refratário incluem hemograma completo (para detectar possíveis sinais de infecção ou neoplasia oculta), glicemia de jejum, ureia e creatinina séricos, eletrólitos – principalmente sódio, potássio e cálcio – e radiografias de tórax, em busca de possíveis anormalidades pulmonares e mediastinais. Se houver alteração na radiografia de tórax, solicitar tomografia computadorizada de tórax com contraste.

Outros estudos diagnósticos são de grande valia e devem ser solicitados de acordo com os sintomas do paciente e dos achados do exame físico. Por exemplo, se houver sintomas neurológicos e/ou alteração no exame físico neurológico, solicitar tomografia computadorizada de crânio. Se houver alterações ou achados do trato gastrintestinal, pode-se solicitar endoscopia digestiva alta e/ou tomografia computadorizada de abdome, testes de função hepática e/ou manometria esofágica. Se os achados forem otorrinolaringológicos, encaminhar o paciente ao especialista em questão.

Inúmeras terapias são sugeridas para o tratamento dos soluços. Entretanto, por falta de estudos randomizados, elas foram adotadas em virtude de informações derivadas de relatos e séries de casos. O tratamento deve ser direcionado para a doença específica que estiver desencadeando as crises de soluço. Se não houver uma causa identificável, deve-se proceder ao tratamento empírico. Crises de soluços transitórios são comuns e não necessitam de intervenção medicamentosa. Entretanto, soluços persistentes e refratários necessitam de uma linha de tratamento.

As medidas gerais são aquelas velhas receitas caseiras conhecidas, que passaram de geração para geração, como engolir uma colher de chá de açúcar, segurar a respiração para aumentar a pressão diafragmática (manobra de Valsalva), tração da língua, dar um susto, cheirar sais medicinais, beber em copo com bastante gelo. Muitas têm como explicação fisiológica a inibição dos ramos aferentes vagais do arco reflexo do soluço por estímulo nasofaríngeo, aumento do estímulo vagal ou por interferir com a função respiratória normal. Especialmente a aspiração de região faríngea parece ter efetividade aproximada de 100% em alguns trabalhos.

Para investigação complementar e tratamento medicamentoso específico, consulte o seu médico.

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